Aanmeldvragenlijst

Een therapietraject start met een korte telefonische kennismaking, waarin je o.a. wat uitleg krijgt over hoe een traject verloopt en we een eerste indruk van elkaar kunnen krijgen. Als dat aan beide kanten goed voelt, gaan we verder met een intakegesprek van een uur in mijn praktijkruimte. Als we helder hebben waar we mee aan de slag mogen gaan en jij daar helemaal ‘ja’ tegen zegt, gaat jouw traject zo snel mogelijk van start! Lees voor meer informatie ook even de pagina ‘Therapie’.

Voorafgaand aan deze gesprekken ontvang ik graag je antwoorden op onderstaande vragen. Dat mag beknopt, maar deel vooral wat in jouw beleving belangrijk is. Hoe eerlijker je bent, hoe beter ik kan inschatten of ik de juiste behandelaar voor je ben.

Kun of wil je een vraag niet beantwoorden, laat ‘m dan gerust open. Vragen of opmerkingen? Stel ze gerust via hallo@megankelly.nl.

Door je antwoorden te verzenden ga je akkoord met mijn privacystatement.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *VrouwManAnders

Adres *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

BSN *

Nodig om een dossier te kunnen openen.

Huisarts (+telefoonnummer) *

Beschrijf kort je privésituatie. *

Heb je een relatie en/of kinderen? Hoe gaat het momenteel thuis? Is er steun in jouw netwerk van familie of vrienden? Wat doe je graag in je vrije tijd?

Zijn er bijzonderheden in je werksituatie? *

Doe je werk dat bij je past? Geeft of kost het je energie? Spelen er stressfactoren mee die nu van invloed zijn op jou?

Waar loop je het meest tegenaan? *

Deel kort welke klachten of problemen er spelen en waar dit volgens jou mee te maken heeft.

Ben je op dit moment ergens in behandeling? *

Gebruik je medicatie? *

Drink je alcohol of gebruik je drugs? Zo ja, hoe vaak? *

Heb je (recent of langer geleden) ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? *

Zo ja, in hoeverre heb je daar nu nog steeds last van?

Hoe gaat het fysiek (lichamelijk) met je? *

Denk niet alleen aan fysieke klachten, maar ook de relatie die je in algemene zin hebt met je lichaam. Zorg je goed voor je lichaam? Beweeg je? Hoe is je eetpatroon? Voel je je behoeftes of grenzen goed?

Ben je bekend (recent of langer geleden) met psychische klachten en/of diagnoses? *

Zo ja, beschrijf kort.

Heb je in in het verleden psychologische hulp gehad? *

Zo ja, beschrijf kort: waar, wat voor behandeling en met welk resultaat.

Hoe heb je mij & Wholehearted gevonden, en wat spreekt je aan? *

Wat hoop je dat het traject je gaat opleveren? *

Stel, we spoelen door naar de laatste sessie van je traject bij mij. Hoe wil je er dan bij zitten? Wat wil je dat er dan anders is?

Wat zoek jij in een psycholoog? *

Heb je bepaalde verwachtingen of wensen?

Zijn er nog andere dingen die je belangrijk vindt om vooraf met me te delen? *

Verzend