Intakevragenlijst

Voorafgaand aan ons gesprek ontvang ik graag je antwoorden op onderstaande vragen. Kun of wil je een vraag niet beantwoorden, laat ‘m dan gerust open. Vragen of opmerkingen? Stel ze gerust via hallo@megankelly.nl.

Door je antwoorden te verzenden ga je akkoord met mijn privacystatement.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *VrouwManAnders

Adres *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

BSN *

Huisarts (+telefoonnummer) *

Beschrijf kort je privésituatie (relatie, gezin, familie, vrije tijd). *

Beschrijf kort je werksituatie. *

Beschrijf in jouw woorden waar je het meeste tegenaan loopt (bijv. welke klachten of problemen er spelen) en waar dit volgens jou mee te maken heeft. *

Ben je op dit moment ergens in behandeling? *

Gebruik je medicatie? *

Drink je alcohol of gebruik je drugs? Zo ja, hoe vaak? *

Heb je (recent of langer geleden) ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Zo ja, in hoeverre heb je daar nu nog steeds last van? *

Ben je bekend (recent of langer geleden) met psychische klachten en/of diagnoses? Zo ja, beschrijf kort. *

Heb je in in het verleden psychologische hulp gehad? Zo ja, beschrijf kort: waar, wat voor behandeling en met welk resultaat. *

Hoe ben je bij Wholehearted terechtgekomen en wat spreekt je aan? *

Wat hoop je dat het traject je gaat opleveren? *

Heb je in het bijzonder nog bepaalde wensen of verwachtingen van het traject? *

Zijn er nog andere dingen die je belangrijk vindt om vooraf met me te delen? *

Verzend